« Ce fut une erreur d’avoir pensé que le marché pouvait réguler l’offre de soins »

« Ce fut une erreur d’avoir pensé que le marché pouvait réguler l’offre de soins »


Le malaise actuel des personnels soignants trouve son origine dans le grand écart entre rentabilité économique et valeurs du service public qu’impose le système de gestion T2A, analyse dans une tribune au « Monde » l’expert des politiques de santé, Alexis Dussol.

Publié aujourd’hui à 17h19, mis à jour à 18h10 Temps de Lecture 4 min.

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La T2A représente aujourd’hui 63 % du financement des établissements de santé.
La T2A représente aujourd’hui 63 % du financement des établissements de santé. Philippe Turpin / Photononstop

Tribune. En 2004, la tarification à l’activité (T2A) a remplacé la dotation globale en vigueur dans les hôpitaux publics et les prix de journée applicables aux cliniques privées. Dans l’esprit du ministre de la santé d’alors, Jean-François Mattéi (UMP), et de ses conseillers, ce n’était pas qu’une mesure technique. Mais c’était clairement à l’époque un choix idéologique, celui de gérer l’hôpital comme une entreprise : les budgets prévisionnels étaient remplacés par des états prévisionnels de ressources et de dépenses, et les hôpitaux découpés en pôles sur le modèle des business units des entreprises.

Parallèlement, la carte sanitaire était supprimée : les lois du marché devaient dicter les restructurations hospitalières. Des services pourtant indispensables au regard des besoins pouvaient être condamnés, faute de rentabilité. Seul le statut public a protégé nombre d’hôpitaux de la faillite. De façon étonnante, cette réforme ultralibérale importée des Etats-Unis a été portée sur les fonts baptismaux dans un rare consensus politique gauche-droite.

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Seuls quelques médecins, dont l’emblématique diabétologue parisien André Grimaldi, ont eu le courage de la dénoncer. La réforme comportait également un objectif de convergence avec des tarifs identiques entre le public et le privé. Reportée sous la pression de l’opinion à 2018, la convergence tarifaire sera abandonnée par le gouvernement socialiste de François Hollande.

Une logique marchande

En complément de la T2A, les établissements de santé reçoivent aujourd’hui des dotations correspondant à des « missions d’intérêt général », à « l’aide à la contractualisation » ou au « fonds d’intervention régional ». La T2A ne concernant que les activités de médecine, chirurgie et obstétrique, les activités de psychiatrie, de soins de suite et de réadaptation continuent à être financés par des dotations. Finalement, la T2A représente aujourd’hui 63 % du financement des établissements de santé.

Dans sa philosophie même, la T2A comportait ses limites au regard des spécificités du système de santé français. Instaurer une logique concurrentielle entre hôpitaux évoluant dans des environnements différents ou, pire, entre hôpitaux et cliniques, c’était quelque part faire fi des différences de contraintes pesant sur les uns et les autres. Appliquer une logique marchande à des acteurs dont la mission première est de délivrer des soins de qualité sans discrimination ni sélection, c’était les condamner, dès le départ, au grand écart entre rentabilité économique et valeurs du service public.



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